Zaburzenia świadomości

Jakie są różne rodzaje zaburzeń świadomości? Jak powstają i jak można je zdiagnozować? W tym artykule omówimy zarówno ilościowe, jak i jakościowe zaburzenia. Po przeczytaniu tego artykułu powinieneś mieć pojęcie o różnicach między tymi zaburzeniami. Można również dowiedzieć się, jak wyglądają różne rodzaje zaburzeń. W razie wątpliwości można również przeczytać inne nasze artykuły na temat świadomości, np. artykuł o budzeniu się w stanie wegetatywnym.

Jakościowe zaburzenia świadomości

IQBA (Individual Quantitative Behavior Assessments) to narzędzia służące do pomiaru świadomości. Pierwsza taka ocena została opisana dwie dekady temu i mierzy poziom świadomości danej osoby. Istnieją również różne jakościowe zaburzenia świadomości, w tym schizofrenia, narkolepsja i bezdech. W tym artykule zostaną pokrótce opisane niektóre z tych zaburzeń. Wyjaśniona zostanie także koncepcja Bobath i dlaczego jest ona przydatna w ocenie pacjentów z DOC.

Ogólnie zaburzenia te dzieli się na dwa typy: napadowe i nieparoksyzmalne. Zaburzenia napadowe polegają na krótkotrwałym okresie zaburzeń świadomości, któremu towarzyszy silne napięcie afektywne, lęk i oczekiwanie kłopotów. Epizod psychotyczny może być wywołany przez zdarzenia losowe. Podczas epizodu psychotycznego pacjent znajduje się w stanie zaburzonej świadomości, co może prowadzić do działań impulsywnych, zmniejszenia świadomości otoczenia i niemożności zaśnięcia. Z kolei nieparoksyzmalne zaburzenia świadomości charakteryzują się stopniowym zmniejszaniem się aktywności umysłowej. Objawami ilościowych zaburzeń świadomości mogą być również: osłupienie nieparoksyzmalne, majaczenie, demencja, stany zmierzchu i szczególne stany świadomości.

W Europejskiej Grupie Roboczej do spraw Zaburzeń Świadomości wprowadzono nowe zaburzenie – zespół niereagującego czuwania. Różni się on od zespołu wzrokowego. Pacjenci z zespołem niereagującego czuwania wymagają intubacji dotchawiczej i są bardziej narażeni na wystąpienie otępienia poudarowego niż osoby z zaburzeniami świadomości. Jednak w obu przypadkach delirium może być czynnikiem wpływającym na gorsze wyniki leczenia.

Ambulatoryjny automatyzm to zaburzenie świadomości, w którym osoba wykazuje automatyczne działania, którym towarzyszy całkowite oderwanie od rzeczywistości. Pacjenci wykazują obniżone napięcie mięśniowe, trudności w utrzymaniu kontaktu i orientacji w sobie lub w świecie. Na proste pytania mogą odpowiadać monosylabami, mogą też przejawiać zachowania agresywne lub antyspołeczne. Jeśli uważasz, że znasz osobę cierpiącą na Ilościowe Zaburzenia Świadomości, nie wahaj się skonsultować z lekarzem tak szybko, jak to możliwe.

Są dwa główne typy zaburzeń świadomości: ilościowe i jakościowe. Zaburzenia ilościowe dotyczą utraty uwagi, orientacji, osobowości i innych procesów, natomiast zaburzenia jakościowe odnoszą się do utraty świadomości. Oba typy mogą być spowodowane zaburzeniami pracy mózgu, chorobami psychicznymi lub zatruciem. Diagnoza i leczenie zależą od przyczyny. Na przykład, niektóre zaburzenia są związane z nadużywaniem narkotyków, podczas gdy inne mają podłoże czysto psychologiczne. W kolejnych punktach omówiono oba rodzaje zaburzeń i opisano ich główne objawy.

Głębsza postać tego zaburzenia nazywana jest oszołomieniem. Objawami oszołomienia są senność, ciężkość powiek, opóźnione odpowiedzi na pytania i leżenie bez ruchu z zamkniętymi oczami. Osoby w stanie głębokiego oszołomienia znajdują się zwykle w stanie transu, chociaż czasami konieczne są energiczne okrzyki, aby wyprowadzić pacjenta z głębokiego osłupienia. Osoba w stanie oszołomienia może również wykazywać szereg zachowań antyspołecznych lub agresywnych.

Ciężkość udaru jest odwrotnie proporcjonalna do obecności tych zaburzeń. Pacjent z GCS większym niż 10 wymaga intubacji dotchawiczej. W szczególności brak reakcji na światło brodawek jest silnym predyktorem złych wyników w IS i HS. Podczas ostrej fazy majaczenie u pacjentów jest obarczone większym ryzykiem śmiertelności i dłuższego pobytu w szpitalu. Jest również bardziej prawdopodobne, że rozwinie się u nich otępienie poudarowe.

Innym zaburzeniem charakteryzującym się stanem pomroczności jest amentia. To zaburzenie charakteryzujące się mimowolnymi, fantastycznymi pseudohalucynacjami jest poważniejsze niż majaczenie. Amentia charakteryzuje się niezdolnością pacjenta do rozumienia otoczenia i towarzyszy jej poczucie reinkarnacji. Zaburzenie to występuje również ze szczególną orientacją na naruszenie prawa.

Jakie są przyczyny pojawiania się zaburzeń

Pierwszym krokiem w identyfikacji pacjentów z zaburzeniami świadomości jest ustalenie, czy cierpią oni na konkretne schorzenie. Kryteria diagnozowania DOC opierają się na kryteriach grupy roboczej Aspen, które są powtarzanymi ocenami CRS-R. Dwóch neuropsychologów przeprowadziło te oceny podczas oddzielnych wizyt w okresie jednego tygodnia. Testy picia wody potwierdzają zdolność pacjenta do połykania. Do ust pacjenta wkłada się strzykawkę, a pacjent zapisuje ilość wypitej wody oraz to, czy kaszle lub krztusi się.

Większość urazów mózgu powoduje zaburzenia świadomości, ale są też inne przyczyny. Najczęstszą przyczyną neurologiczną jest urazowe uszkodzenie mózgu. Inne nieurazowe przyczyny to udar mózgu, zatrzymanie krążenia i oddychania, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych oraz końcowe stadia zaburzeń neurodegeneracyjnych, takich jak choroba Alzheimera i Parkinsona. Jeśli objawy tych zaburzeń są uporczywe i nie reagują na leczenie, pacjent może cierpieć na stan znany jako odwracalna utrata przytomności.

W przypadku pacjentów z zaburzeniami świadomości określone obszary mózgu dostarczają dowodów, że są oni świadomi. Podczas gdy wielu pacjentów z tymi zaburzeniami ma niewielką świadomość swojego stanu, inni mają bardzo ograniczony poziom świadomości. Przyczyna tych zaburzeń nadal nie jest znana, ale naukowcy uważają, że są one ze sobą powiązane. Pierwszy rodzaj, zwany stanem wegetatywnym, powiązano z udarem mózgu. Drugi typ zaburzeń, znany jako zespół braku reakcji na czuwanie, powoduje rozłączenie świadomości i przytomności.

Zaburzenia świadomości są często spowodowane uszkodzeniem mózgu i są trudne do zdiagnozowania. Pierwszym krokiem w ustaleniu ich przyczyny jest ocena uszkodzenia mózgu. Jeśli uszkodzenie mózgu jest rozległe, pacjent w końcu zapadnie w śpiączkę. Może też wejść w stan wegetatywny. Kolejnym krokiem jest poprawa pobudzenia osoby, które jest podstawą funkcji poznawczych.

Diagnostyka zaburzeń świadomości

Europejska Akademia Neurologii i Amerykańska Akademia Neurologii opublikowały niedawno nowe wytyczne dotyczące diagnostyki pacjentów z zaburzeniami świadomości (DOC). Wytyczne te są wynikiem imponującej liczby badań prospektywnych, w których zebrano cenne informacje na temat powrotu do zdrowia kohorty pacjentów. Wzywa się w nich do poprawy postępowania z pacjentami z DOC. Wytyczne dotyczą wyzwań związanych z dokładną diagnostyką, najnowszych osiągnięć i nowych narzędzi diagnostycznych. Czytaj dalej, aby zapoznać się z tymi wytycznymi.

Wysoki odsetek błędnych rozpoznań wynika częściowo z braku standardowego narzędzia diagnostycznego. CRS-R jest uważana za najdokładniejszą skalę do oceny świadomości behawioralnej. Narzędzie to okazało się również przydatne w identyfikacji pacjentów, którzy zostali błędnie zdiagnozowani na podstawie badań klinicznych. Jednak wysoki odsetek błędnych diagnoz ogranicza jego powszechne zastosowanie. W niniejszym artykule omawiamy znaczenie standaryzowanych narzędzi diagnostycznych w rozpoznawaniu śpiączki i innych zaburzeń świadomości.

Najczęstsze rodzaje DOC utrzymują się przez ponad tydzień po urazie. Należą do nich stan minimalnej przytomności (MCS) i zespół braku reakcji na bodźce zewnętrzne (UDS). Pomimo ostatnich postępów w dziedzinie neuroobrazowania ocena behawioralna pozostaje najbardziej wiarygodną i przenośną metodą określania poziomu świadomości pacjenta. Poza zaletami oceny behawioralnej, testy te mogą być również wykorzystywane do prognozowania powrotu pacjenta do zdrowia.

Pacjenci z MCS wykazywali oznaki przytomności podczas pierwszej oceny zachowania, w tym w podskalach motorycznej, wzrokowej i słuchowej. Ponadto 7 pacjentów z EMCS uzyskało dobre wyniki w podskalach motorycznej i oromotorycznej. Wyniki badania wskazują zatem, że u pacjenta występuje MCS. Autorzy podkreślają jednak, że potrzebne są dalsze badania. Następnym krokiem jest zrozumienie, jakie czynniki są odpowiedzialne za błędne postrzeganie u pacjentów z MCS.

Leczenie

Powstające programy leczenia DOC szybko zyskują na rozpowszechnieniu, ale etyczne implikacje tych programów pozostają stosunkowo słabo zbadane. W niniejszym przeglądzie tematycznym zaproponowano ramowe podejście do zagadnień neuroetycznych, zwłaszcza w kontekście pacjentów z DOC. Złożoność tego stanu wymaga szczególnej uwagi zarówno w opiece klinicznej, jak i w badaniach naukowych, jednak literatura dotycząca tych zagadnień jest niewielka. Ta zwiększona świadomość zagadnień neuroetycznych jest na czasie, biorąc pod uwagę niedawny wzrost liczby krytycznie chorych pacjentów cierpiących na przedłużające się zaburzenia świadomości.

Pomimo że większość pacjentów po urazie mózgu odzyskuje świadomość, istnieje wiele przypadków trwałego stanu wegetatywnego, zespołu zamknięcia i stanu minimalnej świadomości. Stany te nie są uważane za zaburzenia świadomości, ale mogą je przypominać. Zespół zamknięcia powoduje porażenie mięśni twarzy i kończyn. Stan ten uniemożliwia pacjentowi mówienie lub reagowanie i jest powszechnie związany ze zmniejszonym dopływem krwi i tlenu do mózgu.

Chociaż wyniki leczenia urazowego uszkodzenia mózgu są różne, wczesna rehabilitacja w ciągu pierwszych 6 miesięcy po urazowym uszkodzeniu mózgu poprawia wyniki pacjentów. Co więcej, im wcześniej pacjent odzyska zdrowie, tym lepiej. Rehabilitacja, a także edukacja rodziny, to zasadnicze elementy leczenia zaburzeń świadomości. Ponadto pacjenci powinni być edukowani przez swoje rodziny w zakresie leczenia urazowego uszkodzenia mózgu. Lekarze ci mają również doświadczenie w przewidywaniu wyników funkcjonalnych i określaniu najskuteczniejszego leczenia.

Centrum Shepherd prowadzi specjalistyczne programy leczenia zaburzeń świadomości. Ośrodki te koncentrują się na rehabilitacji pacjentów w stanie minimalnej świadomości lub w stanie wegetatywnym. Program specjalizuje się w leczeniu tych pacjentów i stosuje najnowocześniejsze osiągnięcia w zakresie oceny, diagnozowania i leczenia DOC. Ponieważ pacjenci z DOC mają często zróżnicowane potrzeby, ośrodek przyjmuje tylko ograniczoną liczbę pacjentów. Zapewnia też zindywidualizowaną opiekę i świadczy kompleksowe usługi.